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osteocondral del domo talar lesión LODA

El artículo se


Las numerosas publicaciones sobre lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo (LODT) han creado confusión acerca de la etiología de tales daños.
Es esencial distinguir desde el principio:
- Las lesiones de fractura que siempre se encuentran con la noción de certeza traumática (nuevo o viejo)
- Las lesiones crónicas con la aparición de osteonecrosis subcondral más o menos extensa, que se describen en la literatura bajo diferentes terminologías (osteocondrosis, osteocondritis, osteonecrosis).
Esta distinción nos parece esencial, ya que la etiología, aspecto radiográfico, el tratamiento y el pronóstico de estas lesiones a veces son totalmente diferentes.

CLASIFICACIÓN etiología

En 1922 Kappis sobre un caso de lesión osteocondral del astrágalo toma las osteocondritis disecante plazo descritos por Koenig en el cóndilo femoral medial.

Clasificación y BERNDT HARTY (1959)

A partir de un experimento biomecánico (aparición de la fractura fragmentada del astrágalo en la estela de los movimientos forzados de las extremidades amputadas tobillo) y BERNDT HARTY concluir un traumática de todas las lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo en su primera descripción preocupación en la que los puestos externos de las obras del astrágalo:

- Etapa I: Embalaje simple trabecular subcondral
- Etapa II: lesión osteocondral incompleta con el cartílago resquebrajó
- Etapa III: lesión completa con el fragmento osteocondral completamente separado, pero en su "nicho"
- Etapa IV: lesión osteocondral completa con la migración o la reversión del fragmento.


Clasificación BERNDT HARTY


Esta clasificación "histórica" ??sigue siendo poco atractivo en la práctica; muchas imágenes radiológicas no encuentran su lugar. La existencia de formas de familia, no traumática difusa o bilateral también se debe mencionar otras hipótesis diagnósticas.

Clasificación FOG (GOLD / ROSSET 1995)

En Francia, en 1995, durante un estudio multicéntrico de West Ortopédica Sociedad (serie de 169 casos), y ROSSET DORE ofrecer una nueva clasificación radiológica, cerca de la realidad, sin tener en cuenta etiología, basado en la aparición de la lesión (receptor, geodes, fragmento de marco) y su relación con el cuerpo del astrágalo (ubicación en relación con la superficie de la articulación, la condensación alrededor del fragmento). De este modo, se distinguen tres tipos de lesiones osteocondrales del astrágalo:

- FORMULARIO F (tales como fractura). Este es un fragmento sin cambiar la estructura ósea subyacente, sin condensación o geode. Esta forma puede ser reciente o viejo (en el presente caso, el aspecto a veces discretamente lítico). Estas formas F sirven predominantemente en el lado anterolateral de la pendiente con una historia de trauma constante encontraron y se corresponden con la etapa II y BERNDT HARTY. En su serie, lo que representa casi el 20% de los casos.

- FORMA O (osteonecrosis). La lesión se presenta como un receptor con una estructura ósea en micro geodas asociados subyacentes condensados. Este tipo de lesión es en su mayoría en la región postero-medial del domo talar, sin traumática noción encontraron 3 veces 4. En su serie, esto representa el 75% de los casos.



forma necrótica

- Forma G (como geoda). La lesión se caracteriza por la ausencia del fragmento osteocondral libre o bajo administración judicial; en realidad hay una imagen radiolúcida más o menos sugerente de una lesión quística cuya etiología puede ser variada (como villonodulolaire sinovitis reumática, quiste sinovial intra isquemia ósea por esfuerzo repetitivo, hipertensión localizada favorecido por una desviación en varo el pie de atrás). Esta es una entidad poco frecuente (7% de los casos) traer lesiones quísticas descritos por KOUVALCHOUK
.
forma geodic


otras clasificaciones

Las clasificaciones anteriores no siempre reflejan el estado cartilaginoso que, sin embargo determina el tratamiento y el pronóstico.

Ferkel (1991) propuso una clasificación basada en los resultados de la artrografía CT permite un análisis detallado de la extensión cartilaginoso y subcondral:

- Etapa I: superficie articular intacto. quistes subcondrales
- Etapa II: Abrir el cartílago, geoda subcondral
- Etapa II b: fragmento de cartílago abierta inmóvil
- Etapa III: Abrir el cartílago, el fragmento no desplazada, subcondral geoda
- Etapa IV: El fragmento desplazado.

CHRISTEL (1998), durante la revisión de los registros de la SFA (312 carpetas utilizables) proporciona en las lesiones crónicas una clasificación basada en los hallazgos artroscópicos, que sólo confirma las lesiones analizados y utilizados para iniciar la artrografía el tratamiento de la lesión en cuestión.

- El cartílago cerrado delimitado por una ranura, el cartílago más o menos edematoso y malacique.
- Fragmento de cartílago abierto en su sitio
- El fideicomiso gratuito
- Necrosis y geodas del astrágalo.
-

Enfoque diagnóstico

Postraumático dolorosas consecuencias del tobillo son comunes, demostrado por los síntomas clínicos más o menos rica y variada durante la práctica deportiva o el ejercicio en la vida diaria.
Es el examen clínico que guiará las investigaciones, a fin de dar el diagnóstico de la lesión completa, pero sobre todo responsable de la lesión sintomatología.
pruebas adicionales se pueden multiplicar: radios estándar sigue siendo necesario para analizar los informes del aparato locomotor o el tobillo y el pie estática, planes capsuloligamentosas análisis de ultrasonido y tendones, artrografía para el análisis de las superficies articulares , solo escáner para localizar avulsiones óseas, cuerpos extraños o lesiones osteocondrales.
De hecho, ahora, después de la finalización de clichés y, posiblemente, el estrés, la artrografía proporciona una visión global en una exploración, asociado con consiguiendo al mismo tiempo un derivado de la cortisona ensayo de infiltración (en función del desarrollo y validación de la artrografía por RM), ya que permite un mejor análisis de las lesiones condrales, osteocondral, la ubicación precisa de cuerpo extraño, a menudo una visualización de los tendones por la fuga de contraste a las brechas, con capsuloligamentosas el efecto positivo del tratamiento o no la prueba de infiltración en una reacción secundaria sinovitis veces el único responsable de los síntomas clínicos.

signos funcionales

El tiempo medio para el diagnóstico de la lesión osteocondral entre el trauma inicial y el descubrimiento de la lesión varía de 0 a varios meses o años.

El examen es de importancia fundamental, ya que si el gen funcional es significativa en el 80% de los casos que causan interrupción de la actividad deportiva, se puede descubrir la lesión osteocondral con motivo de clichés "sistemáticas" hecho que la disminución de trauma reciente. Por lo tanto, analizará cuidadosamente las características de las imágenes de la lesión porque el descubrimiento LODT descubierto puede no estar relacionado con el trauma reciente (interés forense) y hay que tratar de recuperar la noción de trauma inicial puede estar implicada en la aparición diagnosticado de LODT.

Casi dolor constante, por lo general debilitante, a menudo anterior y posterior, externa e interna, pero todas las combinaciones son posibles, incluso con dolor difuso mal sistematizado.

En casi la mitad de los casos, se acompaña de hinchazón en el esfuerzo; en el 10% de los casos, el derrame puede ser el único signo revelador.

bloqueos de tobillo se pueden encontrar, a veces simple noción de abdominales que deben tratar de aclarar el mecanismo de aparición.
A veces el paciente describe accidentes inestabilidad cualificado esguince en repetidas ocasiones.

EXAMEN

La exploración clínica comparativa completa no proporciona ningún artículo específicas dentro del LODT. Se ajusta más en el análisis de enfermedades relativamente comunes asociados con el "pie del deporte" y el interrogatorio de datos adjunta, tratando de darle sentido a las cosas en el análisis del gen funcional.

El tipo morfológico estática y dinámica del pie y el pie trasero se analiza a cargo: análisis de la marcha, hueco varo del pie relativamente más comunes en los atletas que el pie plano valgo.
Como parte de las lesiones LODT anterolateral (fractura en forma de frecuencia) se producen con mayor frecuencia en morfotipos en varo, mientras que las lesiones mediales posteriores (a menudo forman osteo-necrosis) se observan con mayor frecuencia en morfotipos valgo.

movilidad activa y pasiva se mide (rigidez relativa en 20% de los casos de LODT) tanto en el tibiotalar que en la subastragalina y la totalidad de la parte media del pie y la antepié.

La evaluación clínica de la estabilidad del tobillo es, por supuesto, apreciado por el varo maniobras clásico y cajón y completado, en caso de duda por análisis radiográfico comparativo. Más que el varo técnica y cajones anteriores realizados por el radiólogo, el telos de balance ven mejores maniobras de auto-varo realizadas por el paciente en pleno apoyo en el borde exterior del pie son mucho más fiable, un importante diferencial entre el lado lado sano y heridos incitar reflejan que la laxitud en el tratamiento, sobre todo porque muchos LODT puede manifestarse clínicamente por la inestabilidad de pseudo accidentes sin laxitud significativa.

Los diversos tendones perecido articulación del tobillo y el pie se examinarán también por las pruebas convencionales de estiramiento y contracción estomacal (dolor, inflamación, crepitación, proyección, etc. ...)

RADIOGRAFÍAS NORMAS

Hay que insistir en la realización técnica perfecta de clichés tobillo cara en particular dentro de la urgencia.
Estas inyecciones a través de la línea de separación en rotación interna de aproximadamente 10 °, lo que permite un lugar articular completa, incluyendo los bordes laterales de la tibiotalar. Sólo la calidad de este tipo de imágenes puede detectar la disminución del episodio traumático de la existencia de una fractura osteocondral en particular en la zona anterolateral del tibiotalar. Puede ser normal o mostrar signos de lesión asociados, especialmente en los atletas.


CLICHÉ RADIO "CARA" VERDADERO ROSTRO DE CLICHÉ tibiotalar

Sin lesión ósea obvia antes de una lesión de tobillo aguda de los deportes, es necesario aplicar el protocolo de arroz con baja formación de hielo de contención y apoyo en función relevados de dolor.
Una nueva valoración clínica se lleva entonces a cabo 3/5 días y en ausencia de mejora significativa, CT artrografía se justifica la búsqueda de un hueso o lesión osteo-cartilaginoso en las radiografías iniciales desconocidas.

RM

A la espera de la validación de los datos proporcionados por el arthroIRM, simple resonancia magnética no proporciona mucha orientación en la fase crónica en la exploración de un LODT.
Por contra, en agudo, antes de una "patata tobillo", más o menos hemo sin lesión ósea radiológicamente detectable sobre los clichés estándar, que puede detectar la impactación ósea difícilmente evaluable, edematosa, el ligamento capsular o lesiones de los tendones que ayuda la conducta terapéutica.



artrografía

En la etapa de secuelas post-traumática del tobillo, es el examen de referencia.
Se hizo el diagnóstico de la lesión osteocondral lé luego permitiendo la clasificación para guiar el tratamiento.
Además del impacto clínico, las pruebas presentadas por la artrografía que guiará la elección de la gestión terapéutica son:
- La apertura o no de la lesión condral,
- el asiento,
- La extensión de la superficie y la profundidad,
- La existencia de necrosis ósea subcondral, más o menos marcada,
- La existencia o no de geodas óseas de mayor o menor tamaño.



atención terapéutica

SEGUIMIENTO FUNCIONAL

El descubrimiento de un LODT la decadencia de una "revisión sistemática" puede conducir a discutir la terapia con medicamentos, sobre todo porque la lesión es limitada y sin reacción del hueso subyacente (necrosis, geoda) significativa. La sinovitis puede ser controlado por la infiltración y, en ausencia de recurrencia y aumentar los síntomas clínicos, sin duda es excesiva para llevar a cabo un tratamiento quirúrgico.

tratamiento artroscópico

El carácter artroscopia "mínimamente invasiva", de hecho, el elemento básico del manejo quirúrgico de LODT.

CARÁCTER GENERAL

El ocaso de un clásico con o sin hospitalización 2 4/5 días, dependiendo de las acciones realizadas, que se realiza bajo anesthérie general o locorregional.

Dado el carácter importante de la articulación de la coaptación tibiotalar, exploración completa sólo es posible a costa de una distracción, incluso cuando se utiliza una pequeña artroscopio calibre (2,7 mm frente a 4,5 5 mm a artroscopias "estándar) con puertas de enlace instrumentales y / o no sólo visual, sino también se elimine más tarde.
Esta distracción se puede lograr por diversos medios más o menos invasivas:
- Dispositivo de correa de tobillo cravatant en una instalación rodilla doblada atrapado en un tornillo de banco para mantener la movilidad tibiotalar con subidas de entre 3 y 10 kg, dependiendo del caso.
- Más dispositivos invasivos requieren la instalación de pasadores en la tibia y el calcáneo y el astrágalo (fijación externa temporal o de tracción en la mesa de fractura de calcáneo trans).


Artroscopia de tobillo: INSTALACIÓN / PUERTA DE ENTRADA


Las complicaciones pueden ocurrir con la decadencia de estas técnicas artroscópicas: en especial con respecto a las ramas neurológica periarticulares (peroneo superficial esencialmente), la distracción por defecto cartilaginoso y el fracaso terapéutico, la formación de tobillo artroscópica ser un estado de hecho inferior a la de la rodilla o el hombro.

Las tareas realizadas

Permite la visualización directa de todas las estructuras intra-articular de la tibia-astrágalo: las superficies articulares, cápsula sinovial y las estructuras de ligamentos.

Cuatro situaciones pueden llegar a ver: cerraron el cartílago, se abrieron con el fragmento de cartílago en su lugar, un receptor libre, necrosis y geoda.

Si cartílago cerrado, exploración encontró una tapa cartilaginosa con un surco depresión delimitación continua. Cuando la lesión es todavía pequeño, se puede curetea con fresado y denudación del hueso subcondral bajo tierra.


Curetaje microfracturas vista artroscópica

Si el cartílago abierta, cartílago parcial o totalmente la tapa abierta se extirpa con curetaje y hueso perforaciones tipo Pridie (microfracturas) se llevan a cabo.

Si plica hueso libre, se elimina con curetaje y refrescar el micro fractura en la cama lesiones en los mismos términos que en el caso anterior.

En caso de geodes de hueso y / o necrosis, el mismo método puede ser utilizado en caso de pequeñas lesiones.
Por contra en caso de grande (mayor de 10/15 mm²), la escisión de la necrosis y llenando la geoda es inconcebible que la técnica quirúrgica abierta.

SUITES "POST-ARTROSCOPÍA"

El vertido se requiere a la vista del dolor post-operatorio, pero su duración es variable en función de los gestos de progreso. En general, si la denudación curetaje de LODT, la falta de apoyo de fitness durante las tres primeras semanas postoperatorias se retransmite por un club de apoyo de la cubierta inferior bastones de tres semanas, el tiempo habitual de encontrar una "normal del tobillo en términos de la vida cotidiana ". La reanudación de los deportes apenas se preveía antes de la 3ª / 4ª meses postoperatorios, dependiendo de la serie de buenos resultados funcionales del 50 al 70%, sobre todo debido a que la lesión sigue siendo de tamaño moderado con pocos cambios sub hueso molido.

La curación se realiza del mismo modo que la rodilla (aparición de la interposición de tejido fibro-cartilaginosa, con un hueso raramente re-morada).

Rehabilitación después de la marcha del tobillo durante las semanas postoperatorias: fisioterapia drenaje facilitar la movilización del tobillo durante las tres primeras semanas y luego volver a apoyo progresivo, volver a aprender a caminar, no correr, rotura de la unión (bicicleta de entrenamiento y la bicicleta elíptica) antes de fortalecimiento muscular y propiocepción anterior retorno dinámica en el campo de deportes.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En caso de tratamiento artroscópico o el fracaso para formar un necrótico y / o de gran tamaño geodic, el tratamiento lógico sólo puede ser concebido por una técnica quirúrgica a la intemperie.

TÉCNICAS

Sólo la antigua sede de las lesiones quirúrgicas son de fácil acceso.
Una vez que la lesión se encuentra en el vértice de la cúpula del astrágalo, es necesario el uso de una osteotomía maleolar (medial o lateral) de acuerdo con la técnica rigurosa de manera que tenga una exposición completa de la lesión a tratar.

maléolo interno osteotomía

La reubicación de una fractura osteocondral fragmento en forma pura después de la denudación del hueso debajo de la tierra es todavía posible (analogía con "osteocondritis disecante de la rodilla).

La esponja simple llenado con el muestreo en la zona metafisaria tibial epífisis forma predominantemente geodic se puede ofrecer, como KOUVALCHOUK reportado en 1985. Este relleno esponjoso embargo, es posible si la lesión de un legrado resto retentiva.



Forma de Ascan geodic: antes de la operación ya los 6 meses de seguimiento después del trasplante legrado esponjosa


El injertos osteocondrales plastia mosaico, como HANGODY reportado en 2001 se está ejecutando ahora parte del arsenal quirúrgico de LODT necrótico en su forma y / o geodic.
Tomando injertos de hueso y cartílago se lleva a cabo en la rodilla suprayacente, susceptibles de causar molestias locales durante los 4 a 6 meses de recolección.


Mosaico del tobillo Plásticos: tasa de injerto, por el aspecto de la operación, el control de Ascan M6


salas de operaciones

Ellos se mantienen relativamente codificadas, en respuesta a la consolidación de una osteotomía del maléolo y la integración del injerto óseo: de alta sin soporte para postoperatorias 6/8 semanas al amparo de una inmovilización removible con el fin de garantizar la movilización precoz de tibiotalar (ortesis de resina bi-válvula o equivalente) conjunta.

La recuperación de un "normal en términos de la vida cotidiana" tobillo requiere un período de tres a cuatro meses, la reanudación de las actividades deportivas difícilmente concebible antes de los 6 meses del postoperatorio, con las mismas líneas maestras de rehabilitación funcional, pero desplazada en el el tiempo como los utilizados en las secuelas de las técnicas artroscópicas.

Los resultados muestran del 60 al 80% de buenos resultados, tanto más notable que estas técnicas quirúrgicas, incluso si parecen "pesado en su más" son para las formas más graves de LODT cuya sintomatología funcional y evolución natural son las peores.

CONCLUSIONES

Las técnicas artroscópicas han simplificado enormemente el tratamiento quirúrgico postoperatorio de LODT.
Hay que conocer los límites y saber tanto no ofrecen un tratamiento agresivo de una imagen por cierto descubierto la disminución de examen radiográfico y, por el contrario, no dudan en proponer una reconstrucción quirúrgica abierta registro de los daños más peyorativa (necrosis y geoda).



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SFA, SAUREMPS MEDICA 1999, Nº 8, 79-143

DORE JL, ROSSET Ph.
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Ferkel R., Flannigan B., B. ELSKINS
Imagen de Resonancia Magnética del pie y el tobillo: correlación con la anatomía patológica de las condiciones normales.
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Mosaicoplastia para el tratamiento de la osteocondritis disecante del astrágalo: dos a siete resultados del año en 36 pacientes
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lesiones osteocondrales del astrágalo: los datos de localización y morfológicas de 424 pacientes mediante un novedoso sistema de rejilla anatómica
Foot Ankle Int, 2007, 154- 161



 

médico Serge HERMAN, médico Nicolas LEFEVRE, médico Yoann BOHU. - 6 février 2011.

Los conflictos de intereses: el autor o autores no tienen ningún conflicto de intereses en relación con los datos publicados en este artículo.

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