La ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) provoca un deterioro significativo funcional (inestabilidad de la rodilla y dar forma) y de menisco a largo plazo y el daño del cartílago (artrosis).

A. El advenimiento de la reconstrucción de la "doble haz" (doble Bundle Reconstrucción)

La reconstrucción del LCA es un procedimiento ampliamente practicada que ha hecho fiable en el tiempo con un mejor conocimiento de la anatomía y la biomecánica de este ligamento. [1] Inicialmente, los cirujanos realizó una reconstrucción del LCA aislado con trasplante de tendón rotuliano libre (figura 1) con una tasa de pobres resultados funcionales del 11 al 30% en el largo plazo [2,3], pero, sobre todo, la persistencia de un espacio en blanco proyección de la rotación interna en más de 15% de los casos [4,5], planteando la cuestión de la efectividad de la reconstrucción del LCA en la prevención de la osteoartritis de rodilla. Estas técnicas sólo la reconstrucción del fascículo anteromedial la única que puede reproducir la función del ligamento cruzado anterior en la rodilla, mientras que el sector de la movilidad.

Fig 1: técnica de la reconstrucción del LCA

tendón rotuliano a LCA ruptura

kJ técnica Kenneth Jones

Para mejorar el control de la estabilidad rotacional fue propuesta a finales de los años 90 por varios autores [6-12] para reconstruir además fascículo anteromedial, la ACL fascículo posterolateral. Esta es la técnica de la doble haz. El trabajo experimental [13-16] han demostrado que las reconstrucciones de LCA a un haz de tener un rendimiento significativamente menor que las reconstrucciones anatómicas decir dos vigas, tanto en términos de estabilidad rotacional, Antero-posterior. Los estudios clínicos han confirmado este estudio superioridad a una disminución de 5 a 10 años encontró una tasa significativamente menor de OA de la rodilla [17] y un examen comparativo de los ensayos aleatorios mostraron una laxitud de rotación significativamente menor en el caso de la reconstrucción doble [18] haz.

B. La técnica de "doble haz"

En Francia, la reconstrucción del LCA con dos vigas comenzó en 2001. Fue descrito por el profesor Franceschi en el año 2002 [19] y el profesor Christel en 2008 [20]. Se utiliza típicamente dos tendón de la corva pasado por cuatro túneles (dos femoral y tibial dos) fija en el lado femoral por EndoButtons y en el lado tibial por tornillos de interferencia (4) elementos de fijación.
Esta técnica ha sido descrita por varios autores: Muneta [9] en 1999, Brucker [21] y Chhabra [22] en 2006. Yasuda en 2004 [23] describe la colocación de los túneles a través de un estudio en cadáver y se presentaron los resultados más de 2 años siguen una serie de 57 pacientes que se sometieron al procedimiento. Para este autor, sólo la perforación de cuatro túneles permite la reconstrucción del LCA anatómica. Brucker a [21], la perforación cuatro túneles proporciona una mayor superficie de contacto entre el hueso y el tendón de promoción de la cicatrización intra-tunellaire. En la otra parte, de acuerdo a Brucker, el paso de dos vigas en un mismo túnel puede provocar una posición incorrecta de uno de los dos injertos.
Una encuesta publicada por Zantop [24] en 2007 mostró que la mayoría de los cirujanos del panel usó una mano cuatro túneles y en segundo lugar el tendón de la corva en lugar del trasplante de la rótula.

C. Los medios de fijación del injerto

La fijación del trasplante tiene como objetivo mantener suficiente tensión durante el período de incorporación del trasplante en sus porciones intra-tunellaires.
Inicialmente se utilizan varios medios de sujeción (tales como suturas o grapas) con una tasa de complicaciones significativas (rotura, fractura, necrosis de tejidos ...).
Los tornillos de interferencia se han desarrollado para evitar la aparición de estas complicaciones. Son ya sea reabsorbible o metálico. tornillos reabsorbibles están hechos de diversos materiales (PGA, PLA, PLLA, PDLLA, PDS).

Sus ventajas y desventajas son:

? Los tornillos de metal permiten una fuerte y bien tolerado [25,26], pero puede requerir cirugía adicional para eliminarlos. También interfieren con la interpretación de los [27] imágenes por resonancia magnética, pero el uso del titanio facilita la interpretación de los escáneres de resonancia magnética y postoperatorio.

? Los dos principales riesgos de tornillos reabsorbibles son la pérdida de estabilidad mecánica con la absorción del material de [26,28,29] y el cuerpo extraño tipo de reacción de la sinovitis inflamatoria. [30] La reabsorción del tornillo requiere un plazo más o menos largo.

Loubignac [28] y su equipo en 1998, decidieron volver a una interferencia de metal atornillado a partir del reconocimiento de un osteolisis significativa de tornillos reabsorbibles. En un estudio reciente [31], entre los 41 pacientes aleatorizados para recibir un tornillo de metal (25 pacientes) o una tornillos reabsorbibles (16 pacientes) y siguieron a lo largo de 7 años en promedio, resonancia magnética mostró que el camino de la sierra era siempre visible en 11 de los 16 pacientes absorbible grupo tornillo y no hubo casos de crecimiento del hueso en el lado tibial. Los autores concluyen que la supuesta ventaja del tornillo absorbible no existen pruebas suficientes para recomendar su uso.

D. La técnica "TLS"

El Sistema de Bloqueo de tornillos (TLS®) de la cinta fue desarrollado en 2003 [32,33] y tiene la marca CE (en el año 2005 para tornillos de titanio TLS y 2007 para las tiras de anclaje). También está inscrito en la Lista de Productos y Servicios rescatables (3.197.753 Código: sistema de tendón o ligamento de anclaje óseo, no absorbible). En 2008, la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos ha autorizado la comercialización de la "Colocación de injerto de tendón en el fémur y la tibia en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior."

Este sistema se basa en tres principios técnicos: la preparación del injerto, la forma de los túneles del hueso y el archivo adjunto original:

• preparación del injerto: un bucle cerrado tendón 4 ramitas corto (50mm) de 8 a 10 mm de diámetro está hecho de un tendón de la corva. TLS® la tira de tereftalato de polietileno de 7 mm trenzado aumentó en cada extremo del bucle de ligamento. Una carga previa de 500 N se aplica durante 2 minutos. Los ensayos de tracción estáticos y dinámicos realizados en humanos tendones semitendinoso preparados en lazo cerrado (la mecánica de laboratorio CRITT-Charleville, junio de 2002) mostraron valores de resistencia cerca de ITB normal (1916 ± 349 N) [33- 35];

• túneles de los huesos de pequeño calibre (4,5 mm), que se realizan hacia el interior a la tibia y el fémur. cubículos de hueso se extraen retrógrada. ayuda tunelización retrógrada traumatismo límite de hueso como Morgan había demostrado [36]. El estudio de cadáver de Mac Adams [37] en comparación con el anterógrada cavar cavar retrógrada. En cualquier caso, el anterógrada cavar causó microfracturas subcondral durante la excavación hacia atrás no causado ninguna;

• fijación: se obtiene el fémur y la tibia enroscando hacia el interior de las tiras de suspensión de injerto usando un tornillo de interferencia especial (tornillos TLS®) titanio. Según Ishibashi [38], el tornillo de interferencia disminuiría la movilidad del trasplante en los túneles y por lo tanto limitar su expansión y favorecer la cicatrización del injerto.
Esta técnica también permite la reconstrucción de un único haz de injerto sólo los semitendinoso [35] que la reconstrucción de haz dual con el semitendinoso y gracilis. [39]
En el postoperatorio, el paciente tiene el pleno apoyo de inmediato, flexión y extensión son libres. [40] La rehabilitación puede empezar desde el día después de la cirugía.

Los resultados funcionales E.

1. RESULTADO

Las principales medidas de resultado utilizadas fueron:
o Las puntuaciones funcionales: por lo general el IKDC objetiva y subjetiva,
o La laxitud residual y el aumento de la holgura para evaluar la eficacia del ligamento en corregir la laxitud mm inicial evaluado desde el lado opuesto (laxitud diferencial). Se mide por el KT-1000 o Télos®.
o El retorno al nivel inicial de deporte.

2. Los resultados funcionales globales

En los estudios con un seguimiento mínimo de 10 años, el objetivo IKDC (A B) varía del 60,4% [41] y 96% [42], independientemente de la técnica quirúrgica o injerto.
En cuanto a la laxitud, el estudio Ait Si Selmi [43] mostró que el 27,4% de los pacientes tenían una laxitud diferencial de menos de 3 mm y 62,9% inferior a 5 mm. Para el salmón [42], estas tasas fueron del 60% y 97%, respectivamente.
El regreso al nivel inicial del deporte varía entre el 51% [44] y 95% [45] en función de la serie. En general, el retorno al deporte de la tasa en el mismo nivel es un promedio de 65%. [46] Entre el 35% restante, el 24% tomar el deporte a un nivel inferior y el 11% no volver a practicar deportes. [46]

F. Las complicaciones

1. El dolor postoperatorio

La aparición de dolor o una molestia anterior es común después de la reconstrucción del ligamento. En primer lugar se atribuye exclusivamente a la eliminación del esfuerzo de trasplante rotuliano se produjo después de plastia isquiotibiales planteó la cuestión del origen multifactorial de estos dolores.
Varios estudios han evaluado la prevalencia de dolor anterior de la rodilla. En el año 2008, Lewis [47] encontró a través de una revisión de la literatura una prevalencia del 23% a los 2 años de seguimiento en el caso de la reconstrucción de haz simple. Niki [48] en 2011 que se encuentra en una serie de 171 pacientes operados mediante la técnica de doble haz y que tiene más de 2 años seguir una prevalencia del 42% a los 3 meses y el 11,1% a los 2 años. Un déficit de extensión fue predictiva de dolor anterior de la rodilla a los 3 meses (OR = 2,76, p = 0,004).
A veces el dolor es mecánico debido a un conflicto con el material de fijación, por lo general el nivel de la tibia. Según Kurzweil [49], esta complicación se encontró en menos de 3% de los casos con tornillo de interferencia, la eliminación de material que se produce una media de 16 meses después de la intervención.

2. El túnel de la ampliación

La ampliación del túnel se encuentra con frecuencia en postoperatoria [50,51]. El origen es multifactorial, ambos (niveles elevados de citoquinas, [50]) biológicos que la biomecánica (injerto de la movilidad en el túnel).
Una expansión significativa de los túneles femoral y tibial se encontró con tornillos reabsorbibles [52,53] y los tornillos de metal. [26] Esta preocupación de expansión, tanto técnica como el único haz doble haz. [54]

3. Tasa de recuperación

En su estudio retrospectivo multicéntrico de 948 pacientes, Laxdal [52] observó, con un seguimiento medio de 32 meses, la recuperación del 6,3% para la rigidez, la recuperación de 5% para la ablación de material tibial, y la recuperación del 6% para los diferentes lesiones (cuerpo extraño, osteofitos ...).

4. Otras complicaciones

• La tasa de infección profunda varía de 0,14 a la 1,70% [55,56].
• Las tasas de ruptura traumática reales secundaria es de 3,4% para el trasplante de la rótula y el 4,1% para el trasplante de tendón de la corva. [57]
• se reportaron complicaciones tromboembólicas en los primeros 3 meses ligamentoplasties. Su aparición se correlaciona con una reconstrucción del ligamento cruzado anterior en la fase aguda. [58]
• Un estudio reciente [59] también mostró a través de una revisión de la literatura, una disminución en la densidad ósea de las extremidades inferiores que han sufrido el trauma independientemente del protocolo de rehabilitación siguió.
• En el estudio Laffargue [60], el número de síndrome de distrofia simpática refleja, aunque más débil que artroscópica abierta, fue del 19%

G. Los resultados del sistema de TLS

Un estudio retrospectivo [34] de 134 pacientes operados entre 2003 y 2006, revisado a la baja de 6 a 36 meses, mostró una laxitud diferencial promedio de 1,5 mm a 20 pacientes, 1,7 mm en 56 casos, y 3, 7 mm en 58 casos. Se observaron tres infecciones (2,2,% dos tromboflebitis) (0,7%), dos hematomas importantes (1,4%, una RSD) (0,7%) y seis fallas de (4,4%).
Un estudio prospectivo de 82 pacientes operados en 2007 [35] de acuerdo con la sola viga plastia con una media de seguimiento de 2 años, mostraron una mejora muy significativa en IKDC subjetiva (de 68 a 92 puntos, p = 0,0001) en el último seguimiento 74% de los pacientes fueron clasificados como a o B dependiendo de la IKDC objetivo, la laxitud medido Télos® de un promedio de 5,9 mm a 1,9 mm antes de la intervención (p <0,0001), el 74% pacientes recuperaron su nivel preoperatorio de la actividad y el 86% de los pacientes estaban satisfechos. dolor residual estaba presente en el 14% de los pacientes. Dos pacientes (2,4%) tenían una distrofia importante con la rigidez residual. Un paciente (1,2%) tenían una fibrosis artrografía con la extensión y el déficit de flexión.
Un estudio [39] también de forma prospectiva en 47 pacientes operados en 2008 con una reconstrucción de la doble haz y un seguimiento medio de 9,6 meses mostró que el 90% de los pacientes fueron clasificados como A o B según la IKDC objetiva y en el último seguimiento laxitud diferencial fue en promedio de 2.9 mm. Un paciente (2%) desarrolló un RSDS y un paciente (2%) la infección. Un paciente tuvo una segunda pausa para 7 meses después de una caída por las escaleras.

H. Las recomendaciones de la Alta Autoridad de Salud (HAS)

Estas recomendaciones fueron puestos en libertad en junio de 2008 "El manejo terapéutico de las lesiones de menisco y lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior de la rodilla en los adultos."

Los puntos principales son:

1. Cualquier lesión del ligamento cruzado anterior no requiere la reconstrucción quirúrgica

2. ligamento, actualmente en Francia, es una reconstrucción del LCA mediante autoinjerto puesto que las suturas son ineficaces

3. Tres principales situaciones clínicas:

i. Un paciente con inestabilidad funcional, joven, que tiene un pasador deporte (contacto o no) o por riesgos profesionales justifica la reconstrucción quirúrgica

ii. Un paciente con inestabilidad funcional sin importar la edad, tener ninguna petición deportiva de pivote, y que no tiene desgarro meniscal no justifica el tratamiento quirúrgico, pero el tratamiento funcional, el seguimiento y la información clara por el riesgo de aparición de inestabilidad, lo que llevaría a hablar de la intervención

iii. Un paciente joven, se realiza a tiempo, incluso si él no ha tenido tiempo para desarrollar una inestabilidad funcional, que tiene actividad de pivote, con la laxitud significativa puede ser una reconstrucción quirúrgica del principio (a fortiori si hay una lesión meniscal reparable)

4. El ligamento se lleva a cabo preferentemente mediante artroscopia dada la revisión completa de la articulación se ha autorizado en la misma operación, la más rápida del postoperatorio, reducción de la morbilidad, acelerar la recuperación

5. Entre las diversas técnicas de fijación, la fijación por un tornillo de interferencia femoral tornillo y una interferencia tibial es la técnica de referencia. El tornillo puede ser metálico o bioabsorbible (PLA), ya que no se ha demostrado diferencia entre tornillos bioabsorbibles y tornillos de metal sobre los resultados clínicos.

Conclusión I.

El propósito de una reconstrucción del ligamento para una rotura del ligamento cruzado anterior es prevenir o eliminar la inestabilidad funcional, para limitar el riesgo de lesión meniscal secundaria y la osteoartritis.
técnicas de reconstrucción del LCA han demostrado ser eficaces en la función y estabilidad de la rodilla. plastia de doble haz con cuatro túneles de perforación permite una reconstrucción anatómica y una mejor estabilización anterior-posterior.
Sin embargo, la prevalencia del dolor anterior de la rodilla varía entre el 11% y el 23% a los 2 años de seguimiento, la tasa de fracaso secundario es del 4% y la tasa de recuperación de interferencia tibial ablación tornillo de 3%. El regreso al nivel inicial del deporte varía entre el 51% y el 95% dependiendo de la serie, el 65% en promedio.
TIENE recomienda quirúrgica de reconstrucción artroscópica del LCA en atletas de élite joven.

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