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en particular ligamento cruzado fragilidad en las mujeres durante el ejercicio deportivo: razones y actitudes terapéuticas

El artículo se

introducción
Los últimos 30 años, ha habido un aumento significativo de práctica del deporte de las mujeres en todos los ámbitos y en todos los niveles, incluyendo después de la aprobación de la enmienda Nº IX de Educación en 1972 (reino-Estado 1) la eliminación de la discriminación femenina en el deporte en la escuela.
participación en el deporte de los hombres en la educación secundaria ha aumentado en menos del 3% (de 3.7 a la 3,8 millones) desde 1972, mientras que la participación de las mujeres aumentó en más de 9 veces, duplicándose cada 10 (0,3 a 2,8 millones) (2). Con este aumento de la participación en deportes, la exposición a trauma y por lo tanto a las lesiones también aumentó. Las mujeres que participan en deportes pivotantes, tienen un riesgo de lesión del LCA hombres mayores. Muchos estudios han demostrado un riesgo 4-7 veces mayor que la ACL para la población femenina que para los hombres en el mismo nivel deportivo (3-6)
La mayoría de las lesiones del LCA en mujeres atletas se producen durante un accidente de giro sin contacto, por lo general durante la desaceleración, un pivote (cambio de dirección), o el aterrizaje de un salto. La definición de un accidente de pivote sin contacto se estableció por Marshall (7.8) como "una fuerza aplicada a la rodilla en el momento del accidente, el movimiento sin contacto de un atleta con otro atleta o un objeto "" las fuerzas aplicadas a la rodilla en el momento de la lesión como resultado de los propios movimientos del atleta y no implicara contacto con Comentarios otro atleta o un objeto. ''
Varias teorías tratan de explicar esta diferencia en la proporción de sexos.
Uno de ellos sería una teoría anatómica, pero que por sí sola no puede explicar la diferencia. Otros autores informaron que la mayor frecuencia de rotura del ligamento cruzado anterior en las mujeres está ligada a los desequilibrios control neuromuscular. Por último, los cambios en las hormonas sexuales del ciclo menstrual pueden tener alguna responsabilidad.
 
epidemiología:
 
La rotura del ligamento cruzado anterior es una de las lesiones deportivas más comunes. La frecuencia de las lesiones del LCA en los Estados Unidos es de 250.000 por año LCA (9). El coste de los daños a la salud pública es muy importante ya que es el 17 por 000 de ligamentos en los EE.UU. (10).
En los Países Bajos, más de 5.000 ligamentoplasties se realizaron en 2008, una rotura de ligamentos en 3200 los residentes. En Francia, 35.000 rupturas del LCA se hicieron en 2007, una ruptura del LCA por 1900 habitantes (11). En Suiza, hay cerca de 81 lesiones del LCA por cada 100 000 personas por año (10 a 64).
En Alemania, las lesiones del LCA 70 por cada 100 000 personas por año (12).
Por último, la frecuencia de las rupturas del LCA en Noruega (registro) es de 85 lesiones del LCA por cada 100 000 personas por año (16 a 39) con un mayor número de niñas en la era de 15/19 años ( 13).
Deportes practicados:
 
Sabemos que las lesiones del LCA son más comunes en las mujeres con un riesgo 4-6 veces mayor, y la diferencia es variable en función de los deportes practicados y atletismo.
La incidencia de lesión del LCA en el balonmano es 0,82 ACL para 1.000 horas de mano de la mujer, contra 0,31 ACL para 1.000 horas de mano en los hombres (riesgo relativo 2,65). Más el riesgo aumenta con la competencia: las lesiones del LCA 2,29 por cada 1000 horas de partido en las mujeres (riesgo relativo 2,8) (6,14).
Parkkari estudió la incidencia y factores de riesgo de la rotura del ligamento cruzado en adolescentes y adultos jóvenes. La población de estudio de 46,472 personas. Entre 1987 y 1997 se incluyeron en este estudio 21432 25099 niños y niñas de 14 a 18 años. Esta población fue seguido por un período promedio de 9 años (4-14 años) la edad media de la población al final del estudio fue de 30 años para los adolescentes en 1987 y incluyó a 21 años para los que en 1997. este estudio se hizo a partir de registros de salud pública con Finlandia como criterios de inclusión, todos los pacientes hospitalizados con un diagnóstico de lesión de la anterior o posterior del ligamento cruzado. Durante este período hubo 265 rupturas ligamento cruzado de 46,472 personas. La incidencia en esta población fue de 61 lesiones del LCA por cada 100 000 personas por año con 96 lesiones del LCA por cada 100 000 hombres por año y 30 lesiones del LCA por cada 100 000 mujeres por año. La edad promedio al momento de la lesión fue de 22,6 años para los hombres y 22,2 años para las mujeres. Sin embargo, teniendo en cuenta el contexto socio-económico, la salud, la actividad deportiva de esta población mixta, el riesgo relativo fue dos veces mayor para las niñas que tiene un deporte 4 veces a la semana que los varones ( RR 8,5 frente a 4,3). No hubo diferencia en un deporte menos de 3 veces a la semana (15).
Prodromos también estudió la distribución de la frecuencia de las rupturas del LCA en varios deportes. El baloncesto es uno de los deportes más arriesgados para las niñas con una tasa de fracaso de 0,29 por cada 1.000 niñas exposiciones LCA y 0,08 por cada 1000 niños exposiciones LCA, la proporción de sexos es 3,6 en esta población de estudiantes atletas. En el baloncesto profesional, la proporción de sexos es cercano a 1 (0,20 por cada 1000 niñas exposiciones LCA y 0,21 por cada 1000 niños exposiciones LCA). El riesgo para el fútbol es de 0,32 lesiones del LCA por cada 1000 exposiciones para las niñas y las lesiones del LCA 0,12 por cada 1.000 exposiciones para los niños, la proporción de sexos es de 2.77. El balonmano tiene una tasa de 0,56 por cada 1.000 lesiones del LCA exposiciones para las niñas y las lesiones del LCA 0,11 por cada 1.000 exposiciones chicos. deportes de combate tienen una tasa de 0,77 por cada 1.000 lesiones del LCA exposiciones para las niñas y las lesiones del LCA 0,19 por cada 1.000 exposiciones para los varones, la proporción de sexos es de 4,05. En este estudio no hubo diferencias entre los sexos en las fallas secundarias debidas a accidentes de esquí. Sin embargo, el riesgo es mucho menor entre los profesionales de esquí (monitor, tracker, guía) que en la población general, respectivamente, 0,02 lesiones del LCA por cada 1000 exposiciones y las lesiones del LCA 0,63 por cada 1.000 exposiciones (14). Sin embargo, Johnson más roturas en las mujeres el sexo de carreras de esquí relación F / M 2.5 (16). Finalmente Pasanen muestra que el 70% de las rupturas del LCA son secundarios a un pivote de contacto sin traumas entre las mujeres (17).
 
Los factores de riesgo:
Hay varios factores que intentan explicar esta diferencia en la proporción de sexos. Es la factores extrínsecos e intrínsecos.
 
 
Los factores extrínsecos:
 
1.     La competencia frente a la formación.
Sabemos poco sobre el riesgo de rotura durante la competición, Myklebust informó que los atletas masculinos y femeninos están en un mayor riesgo de lesión del LCA durante un partido de balonmano que durante el entrenamiento (18). Johnson más roturas en las mujeres el sexo de carreras de esquí relación F / M 2.5 (16). Pero ningún estudio proporciona una explicación sobre este factor de riesgo extrínseco.
2.     Superficiales y subterráneas
El aumento en el coeficiente de fricción entre las zapatillas de deporte y superficies de juego ha mejorado la potencia y el rendimiento deportivo sino que también aumenta el riesgo de lesión del LCA. Lambson encontró que el riesgo de lesión del LCA es mayor para futbolistas cuyos zapatos tienen un mayor número de pernos y cuando la interfaz de juegos es más adherente (19). Olsen informó que el riesgo de lesión del LCA es mayor en equipos femeninos de balonmano jugando en suelos artificiales (con una adhesión superior) en suelos de madera. Esta relación no existía para los atletas de sexo masculino (20).
3.     Equipo y la rodilla
La protección de la rodilla parece superar las deficiencias de ACV entre los esquiadores alpinos. Kocher en realidad estudió esquiadores profesionales con ACL fragilidad. Se encontró un mayor riesgo de lesión en la rodilla entre aquellos que no lleve férula funcional en comparación con los demás. (Riesgo relativo 6,4) (58). Sin embargo, McDevitt no encontró diferencias entre los soldados jóvenes hizo un ligamento de la rodilla, el número de re-ruptura fue el mismo con o sin apoyo de rodilla (21).
4.     meteorología
 
Para los deportes de césped natural o artificial, la interfaz mecánica entre el pie y la superficie de juego depende de las condiciones climáticas. Sin embargo, se sabe muy poco sobre el efecto de esta variable en las lesiones del LCA. Orchard se informó de que los desgarros del LCA (sin contacto) de pivote de los equipos de fútbol de Australia son más frecuentes durante los períodos de baja precipitación y alta evaporación. Este trabajo plantea la hipótesis de que las condiciones meteorológicas afectan el mecanismo de adhesión entre la superficie del zapato y de juego, y por lo tanto el riesgo de ACL (22).
5.     Historia del esguince de rodilla
El estudio de Myer muestra que las mujeres atletas llevado a un desgarro del ligamento cruzado anterior tenía una historia esguince de rodilla (sin lesión del LCA) en el 37% de los casos frente al 29% en un grupo de control deportivo sin antecedentes y mismo nivel (23).
6.     otro
No se han estudiado los factores específicos como deportes, jugando reglas, árbitros o entrenadores. Otros factores que también podrían estar involucrados, tales como la edad, habilidades deportivas, el perfil psicológico del atleta.
El factor intrínseco:
1.     factores anatómicos
a.     hiperlaxitud
Muchos estudios indican que la hipermovilidad es más común entre los adolescentes que entre sus homólogos masculinos (24,25,26). Ramesh encontró que las lesiones del LCA son más comunes en pacientes con una laxitud general de las articulaciones, especialmente las rodillas (27). Myer ha estudiado de forma prospectiva la laxitud de las niñas con el fin de evaluar el riesgo de lesiones del LCA en mujeres atletas. Su objetivo era determinar si las mujeres atletas con mayor laxitud de las articulaciones y especialmente las rodillas son más propensos a las lesiones del LCA. Este estudio prospectivo biomecánica y epidemiológica para verificar esta hipótesis (23). Huston informó mayor laxitud de la rodilla en las mujeres adultas en comparación con hombres de deportes (24), mientras que Cheng no mostró ninguna diferencia en los niños prepúberes (28).
 
b.     Anatomía de la sangría
La anatomía de la corte del cóndilo inter es diferente en mujeres y en hombres. De hecho, Griffin ha demostrado que la muesca es más estrecha y el LCA es menor en mujeres (29).
c.     Pendiente tibial posterior

Se encontró una correlación altamente significativa entre la parte baja de la pendiente tibial posterior y la traducción tibial anterior (29). Pero la relación causal entre la inclinación posterior de la meseta tibial y el riesgo de rotura del LCA aún está por verse.
2.     de factores biomecánicos: cinemática y la cinética
Sabemos que casi el 70 al 80% de mecanismos de ruptura del LCA son actividades de pivote sin contacto. Estas lesiones ocurren a menudo durante una recepción después de un salto, cambiar de dirección o desaceleración.
Olsen cree que un eje tibial en valgo asociado con una rotación externa o interna de la rodilla es la causa esguinces de ligamento cruzado anterior (30). en segundo lugar Boden, la hipótesis de que una fuerte contracción excéntrica de los cuádriceps es la causa principal (31). Estudios recientes han demostrado consistentemente que las fuerzas predominantes que influyen en la tensión del ligamento cruzado anterior son las fuerzas anteriores en la tibia, o por mecanismos externos, como una caída o una recepción en la extremidad inferior, ya sea por mecanismos interna como la contracción del cuádriceps dominantes con la extensión cerca de la rodilla. La combinación de la traducción y valgus tibial anterior son probablemente la causa más importante del mecanismo de lesión entre los atletas. cuerpo de estudios han demostrado que es la fuerza de cajón anterior que crea más tensión en la ACL con mayor efecto varo, valgo o rotación interna y externa (32). Sin embargo, una rotación externa aislado aplicado a la rodilla aumenta la tensión relativamente baja de la ACL. valgo forzado aislado provoca tensión en el ligamento cruzado anterior justo después de una lesión importante en el ligamento colateral medial. Esos estudios de cadáver sirven para poner de relieve la importancia de las fuerzas de cizallamiento anterior en la lesión del LCA. La rodilla cerca de la extensión completa, la contracción del cuádriceps y la fuerza resultante desarrollado en el tendón rotuliano causa del cajón anterior en la tibia proximal con el tensado del LCA. Hewett estudió el riesgo de la recepción valgo salto en las atletas. El sistema de análisis de movimiento incluido en el aterrizaje salto con 8 cámaras digitales, una colección de datos en ordenadores y los marcadores colocados sobre el tema. El análisis de los ángulos de flexión de la rodilla-extensión con el -varus valgus se cuantificó para cada sujeto en una serie de saltos verticalmente desde un alto pedestal 31 cm con los pies colocados en 35 cm distancia. Los sujetos fueron instruidos para saltar al suelo por un salto vertical y elevando ambos brazos como si estuvieran saltando para lanzar una pelota de baloncesto. Este estudio mostró que en riesgo los sujetos tenían un aumento significativo en el valgus recepción salto comparación con el grupo control. Estos resultados indican que se debería alentar a los atletas a cambiar su tecnología de recepción de salto (sin valgo) para reducir el riesgo de lesión en la rodilla (33).
3.     factores neuromusculares: la fuerza muscular y la activación muscular
desequilibrio neuromuscular puede explicar en parte el mecanismo de la lesión: las mujeres son más '' '' cuádriceps dominantes en su esquema corporal que los hombres. tendón de la corva reclutamiento es significativamente mayor en los hombres que en las mujeres. El informe isquiotibiales / cuádriceps máximo tiende a ser mayor en los hombres que en las mujeres. Ahora hemos visto que una fuerte contracción excéntrica del cuadriceps es una de las principales causas de la ruptura del LCA.
4.     factores hormonales
 
Sabemos que hay hormonorecepteurs sobre LCA, receptor de estrógeno, la progesterona, la testosterona y la relaxina. Estos receptores tienen ciertamente un efecto sobre las propiedades mecánicas del metabolismo y de la ACL, pero que no saben hoy lo que son realmente los efectos (34,35,36,37). Una revisión de la literatura muestra que las lesiones del LCA no son constantes durante el ciclo menstrual. Hay significativamente descansos más frecuentes durante la fase preovulatoria en la fase post-ovulatoria. El Wojtys de trabajo es uno de los primeros publicados sobre el tema. Utilizó datos sobre el estado menstrual de la mujer en el momento de la lesión por preguntar al paciente. Se mostró una incidencia significativamente mayor de rupturas del LCA (sin clavija de contacto) atletas durante la fase pre-ovulatoria del ciclo menstrual (38). En un estudio posterior, estudió los niveles de estrógeno, la progesterona y la hormona luteinizante en la orina para caracterizar el estado menstrual de la mujer en el momento del accidente. Esto confirmó una mayor frecuencia de ACL se rompe entre el 9 y 14 de díael ciclo de 28 días. Hubo menos lesiones durante la fase post-ovulatoria (definido como el 15 al final del ciclo) (39)
Arendt también encontró que las mujeres atletas eran más propensos a tener una ruptura del LCA durante la fase pre-ovulatoria del ciclo menstrual
que durante la fase post-ovulatoria (40).
Slauterbeck reportaron una desproporcionadamente mayor número de lesiones del LCA durante la fase pre-ovulatoria del ciclo menstrual, con un menor número de lesiones se producen al final del ciclo (41). Más recientemente, Beynnon ensayó de la progesterona en suero y estradiol para relación al período del ciclo menstrual en el momento de la esguince. Estudió esquiadores. violaciones graves de la fase preovulatoria fueron significativamente mayores que los de la fase post-ovulatoria (riesgo relativo 3,22). Durante la fase de pre-ovulatoria del ciclo menstrual, hay un aumento de la concentración de estradiol y una menor concentración de progesterona.
Análisis de los niveles sanguíneos hormonales encontró un estradiol en suero similares entre los pacientes con ACL al desgarro y grupo de control
En promedio, los niveles de estradiol eran 112,4 pg / ml vs. suero 109,6 pg / ml. En contraste, las concentraciones de progesterona en suero son más altos en individuos sanos en el grupo de control en comparación con el grupo de ACL desgarro. La progesterona significa concentraciones fueron 5,31 ml de suero / ng (0,1 a 26,2 ng / ml) frente a 3,15 ng / ml (0,3 a 17,5 ng / ml). Es importante hacer hincapié en que no queda claro si el estradiol y la progesterona actúan directamente sobre la ACL y si esto aumenta el riesgo de lesión del LCA. Es posible que estas hormonas actúan sobre las estructuras que no sean el ACL. Por ejemplo, podrían tener un efecto en la contracción muscular y el control neuromuscular (42). En este estudio como en el de Wojtys, alrededor del 74% de las mujeres tenían una lesión del LCA durante la fase pre-ovulatoria del ciclo menstrual y el 26% en la fase post-ovulatoria. Además el 72,5% de las mujeres que no toman anticonceptivos orales. Sin embargo, el efecto estabilizador de los anticonceptivos orales en mujeres aún no se ha definido. Es importante distinguir los diferentes anticonceptivos orales (solos o en combinación de progesterona estrógeno progesterona), así como cambios en la dosis. No hay pruebas concluyentes sobre el efecto protector de los anticonceptivos orales en la ACL.
prevención
Frente a todos sus factores de riesgo para la ruptura del LCA en mujeres, se han propuesto una serie de programas de prevención y educación.
a.     educación
Ettlinger utiliza un programa de prevención relativamente simple de las lesiones del LCA entre enfoque esquiadores y trató de cambiar el comportamiento de alto riesgo a través de una mayor educación y sensibilización. En este estudio prospectivo, no aleatorizado, 4.000 esquiadores profesionales esquí alpino (instructores y patrulleros en las zonas de esquí 20) han hecho su entrenamiento durante la temporada de esquí 1993 de 1994. En su formación, observaron 19 minutos de proyección de vídeo 10 accidentes con ruptura del LCA en los esquiadores de diferentes niveles. El vídeo que se utiliza permitió a los esquiadores para ver el comportamiento de alto riesgo y estudiar estas situaciones para reducir al riesgo de lesión del LCA. Durante la temporada, después del entrenamiento, se registró una reducción del 62% de las lesiones del LCA (43).
b.     prevención
A pesar de una serie de factores de riesgo de lesiones del LCA ha sido enunciado, sólo factores de riesgo biomecánicos han sido suficientemente analizados para proporcionar un programa de prevención de rupturas del LCA. La mayoría de los programas de prevención a tratar de cambiar la carga dinámica de la articulación de la rodilla por un control neuromuscular y el trabajo propioceptivo. Los estudios realizados hasta la fecha, con base en los cambios biomecánicos, dieron como resultado la reducción de las lesiones de rodilla en atletas, especialmente entre las mujeres (44). Los preparativos técnicos y neuromusculares saltan recepción en la formación y, en particular, la corrección de las fuerzas en valgo de la rodilla a la recepción del salto reducir considerablemente las tasas de lesiones del LCA en atletas de sexo femenino (45).
La eficacia de los programas de prevención basado en una serie de elementos comunes. La mayoría incluyen uno o más de los siguientes:
estiramiento simple
edificio del músculo
El conocimiento de las posiciones de riesgo
cambio técnico
aerobic
pliometría
propiocepción
Formación en equilibrio
Los datos actuales muestran que una obra de rango de movimiento activo y / o pasivo es contra-indicado en ACL rupturas programa de prevención. Un reciente meta-análisis y revisión de la literatura indica que las articulaciones de aceleración trabajo no proporciona efectos protectores contra la lesión, como se ha alegado previamente en la literatura. Además, otros estudios muestran que el estiramiento justo antes de una actividad deportiva puede disminuir el rendimiento y no reducen el riesgo de lesiones. (46-52)
Las mujeres atletas deben beneficiarse especialmente de la preparación neuromuscular porque tienen una fuerza y ??poder disminuido en comparación con sus homólogos masculinos. Esta preparación diseñada para las mujeres jóvenes aumenta su poder, la fuerza y ??el control neuromuscular. La formación dinámica y neuromuscular puede reducir las diferencias de género en cuanto a la absorción de la fuerza, la estabilización activa de la rodilla, el músculo y los desequilibrios biomecánicos, mientras que el aumento de la fuerza de los huesos, ligamentos y tendones.
                                                          
c.     Fortalecimiento y acondicionamiento
Cahill demostró la eficacia de la preparación y la forma física antes de la temporada deportiva para los equipos de fútbol de la escuela secundaria durante 4 años, se observó una reducción de las lesiones de rodilla y lesiones que requieren cirugía (53 ). Caraffa llevó a cabo un estudio sobre 600 fútbol semi-profesional. La mitad tenía una preparación específica propioceptiva, además de su entrenamiento regular. 3 temporadas se han producido en el grupo prepararon 0,15 lesiones del LCA / equipo / año frente a las lesiones del LCA 1.15 / equipo / temporada en el grupo con la preparación convencional (54). Varios grupos han propuesto un programa de entrenamiento neuromuscular para evitar rupturas del LCA. Henning ha puesto en marcha un programa de prevención en la División I de baloncesto femenino de la NCAA en los últimos 8 años en los EE.UU.. Se ofreció para cambiar la trayectoria de los cambios de dirección en preferir las trayectorias ángulo agudo trayectorias más redondeadas. También aconseja evitar las interrupciones súbitas sin etapa de desaceleración 3 prefieren parada no es rápido. Este programa permitió una reducción de 89% de las lesiones de rodilla (55). Hewett ha estudiado el efecto de este programa en la incidencia de la lesión en la rodilla en el fútbol, ??voleibol y baloncesto. Se compararon los 43 equipos (N = 1263 atletas), incluidos los equipos 15 de las mujeres (N = 366) que completaron el programa; 15 otra (N = 463) que no han completado el programa y 13 equipos de los hombres (N = 434) no siguió el programa. El programa se llevó a cabo a partir de vídeo y manual. El programa se llevó a cabo 3 días a la semana. El setenta por ciento (70%) atletas (248/366) completaron el entrenamiento de 6 semanas y otros han hecho por lo menos 4 semanas de entrenamiento. La incidencia de lesiones graves de rodilla (N = 14) en el grupo femenino no estaba preparado 0.43 / 1000 exposiciones frente a 0,12 / 1000 exposiciones en el grupo preparado y 0,09 / 1000 exposiciones en el grupo masculino sin preparación ( 56).
Myklebust llevó a cabo un estudio prospectivo no aleatorizado, con 900 jugadores de balonmano femenino durante un período de 3 años en Noruega. El grupo de control se compone de 60 equipos (N = 942 jugadores en 1998 a 1998) en comparación con 58 equipos entrenados (N = 855) en 1999-2000 y 52 equipos entrenados (N = 850 en la temporada 2000-2001). Hubo 29 lesiones del LCA durante la estación de control, 23 lesiones durante la primera temporada y 17 lesiones durante la segunda temporada (57).
La prevención de estas lesiones permitiría a decenas de miles de jóvenes atletas de sexo femenino realizar sus actividades deportivas en la edad adulta y para prevenir la discapacidad a largo plazo y la osteoartritis que se presentan con una estimación de 10 veces después de ruptura de ligamentos de la rodilla
 
conclusión:
 
Ahora es bien sabido que el riesgo de lesiones del LCA en la población deportista es mayor en las mujeres atletas en comparación con los atletas masculinos. Factores extrínsecos e intrínsecos que participan en esta diferencia.
Las mujeres tienen una ACL más pequeños, menos rígida y menos resistente a la rotura. Las mujeres también tienen una mayor laxitud de la articulación y la disminución de la rigidez muscular.
Los factores hormonales contribuyen a esta diferencia. (Estrógeno, la relaxina, la progesterona, la testosterona).
él las mujeres T son significativamente más riesgo de lesión del LCA durante el período pre-ovulatoria del ciclo menstrual y durante el período post-ovulatoria, pero algunos artículos se han centrado en los efectos hormonales directos en los sistemas ACL.
El riesgo de rotura del pivote central parece aumentó en la primera fase del ciclo. Los anticonceptivos orales pueden tener un efecto protector sin el efecto es bien conocido. La colaboración de las dos especialidades (ortopedia deportiva médico ginecólogo) - es ciertamente deseable en el futuro para comprender mejor sus factores. La cuestión es importante en términos de la prevención y la salud pública.
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médico Nicolas LEFEVRE, médico Serge HERMAN, médico Yoann BOHU. - 24 décembre 2013.

Los conflictos de intereses: el autor o autores no tienen ningún conflicto de intereses en relación con los datos publicados en este artículo.

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